Contractura capsular es el término médico que describe una cantidad excesiva de tejido cicatricial alrededor de un implante mamario. Este tejido provoca endurecimiento o desplazamiento del implante. Las estadísticas actuales indican que aproximadamente el 3% de los implantes, de cualquier tipo, puede producir una cantidad excesiva de tejido cicatricial alrededor, lo que causa la contracción de la cápsula. Las cápsulas se clasifican así: grado I, cantidad mínima de tejido cicatricial que permite que el implante conserve su suavidad; grado II, cantidad moderada que hace que se sienta firme; grado III, cantidad importante que causa deformidad o desplazamiento; y grado IV, cantidad importante que provoca endurecimiento y dolor. Las contracturas capsulares de grados III y IV necesitan cirugía para resolverse. Para que los pacientes estén informados antes de elegir esta cirugía, conviene repasar brevemente la historia de los implantes mamarios.
Los implantes utilizados con éxito en pacientes fueron descritos por primera vez por Cronin y Gerow en 1964. Los implantes de envoltura Silastic rellenos de gel de silicona, fabricados siguiendo su descripción, pronto recibieron varias modificaciones. Arion describió el implante Simaplast en 1965: una bolsa de silicona inflable que podía llenarse con distintos líquidos, entre ellos solución salina. Así nacieron los implantes salinos que conocemos hoy. Poco después de que comenzaran a colocarse estos implantes de silicona, rellenos de gel o solución salina, se observó una complicación relativamente frecuente. En distintos estudios, entre el 30% y el 50% de las pacientes desarrollaba tarde o temprano contracturas capsulares. Tan pronto como se describió esta complicación, comenzaron a investigarse sus causas y soluciones. Cabe señalar que los primeros implantes de gel de silicona tenían 3 pequeños parches redondos de Dacron, parecidos al velcro actual, incorporados en su cara posterior.
La idea era que los parches estimularan suficiente tejido cicatricial para mantener el implante en su lugar y evitar la caída del seno. También impedían su movimiento, por lo que la primera solución propuesta fue retirarlos para permitir que el implante se moviera libremente dentro del bolsillo y evitar que este se redujera. Se pensaba que un bolsillo más grande impediría que el tejido cicatricial comprimiera el implante. Además, se sugirió crear bolsillos más amplios y realizar masajes fuertes después de la cirugía, también con la intención de evitar la contracción de la cápsula. Otra teoría atribuía las contracturas a la acumulación de sangre del procedimiento. Por ello, muchos cirujanos comenzaron a colocar drenajes y vendajes muy compresivos después de la cirugía para expandir el implante. Lamentablemente, la retirada de los parches de Dacron, la ampliación de los bolsillos y el masaje posoperatorio resolvieron el problema. La siguiente solución que se popularizó en la década de 1970 fue revisar quirúrgicamente la operación, abriendo la cápsula para ampliar el bolsillo, o realizar una «capsulotomía cerrada»: con el paciente bajo sedación, se apretaba el implante con suficiente fuerza para romper la cápsula y ablandarlo.
Este tratamiento tampoco resultó ser la solución, porque las cápsulas reaparecían poco después. En la década de 1980, los estudios demostraron que el gel de silicona podía migrar a través de la pared del implante. Médicos y científicos plantearon que esa filtración, conocida como «sangrado» del gel, causaba el proceso inflamatorio que producía una cápsula gruesa alrededor del implante. Para intentar resolverlo, se fabricaron envolturas más gruesas e incluso dobles para impedir la migración de la silicona. Lamentablemente, esta nueva generación no solucionó el problema en todas las pacientes, aunque pareció reducir la frecuencia de contractura capsular.
El mismo intercambio entre el contenido del implante y los tejidos circundantes ocurre con los implantes salinos. Aunque la solución salina no provoca un proceso inflamatorio en esos tejidos, estos implantes no eliminaron por completo la posibilidad de desarrollar una cápsula. Otro problema es que tienden a formar arrugas en los bordes, visibles en pacientes delgadas. Por ello, cuando los cirujanos intentaron colocarlos encima del músculo pectoral, los resultados fueron muy deficientes.
Un hito en la cirugía de implantes mamarios en Miami fue el uso del plano submuscular, es decir, colocar el implante en un bolsillo debajo del músculo pectoral mayor. Con esa maniobra sencilla, la incidencia de contractura capsular disminuyó considerablemente. Se pensó que la mejoría podía deberse a la buena circulación alrededor del bolsillo y al masaje constante que producía el músculo al mover el brazo. Aunque la frecuencia disminuyó, aún se necesitaba una solución para las pacientes que desarrollaban estas complicaciones.
En 1995, una empresa de California llamada «Même» desarrolló un implante de gel de silicona con una cubierta exterior de poliuretano. Este implante tuvo mucho éxito en pacientes con contracturas capsulares. La cubierta, una capa de material esponjoso, estimulaba el crecimiento de tejido cicatricial dentro y fuera de sus poros. Así, la superficie de la cápsula aumentaba considerablemente: en lugar de ser lisa, era irregular y penetraba en los poros. La teoría era que las fibras de colágeno de la cápsula, capaces de contraerse de forma parecida a un músculo, ya no podrían endurecer el implante. Otra explicación era que el poliuretano producía un tipo distinto de cápsula, lo que hacía útiles estos implantes. Siguiendo esta teoría, otras empresas desarrollaron implantes de superficie texturizada para crear una cápsula más amplia. Sin embargo, pronto se observó que el cuerpo degradaba el poliuretano y que sus metabolitos, o derivados químicos, aparecían en la orina. La FDA prohibió rápidamente los implantes recubiertos de poliuretano y la empresa fabricante cerró. Sin embargo, los implantes texturizados se convirtieron en una opción interesante y, en muchos casos, eficaz para tratar la contractura capsular.
Lamentablemente, algunas pacientes seguían desarrollando contracturas, aunque con menor frecuencia, y continuaron los estudios.
El Dr. Carlos Spera trata las contracturas retirando la cápsula mediante una capsulectomía y sustituyendo el implante por uno nuevo. Con el tiempo, observó buenos resultados independientemente del tipo de implante utilizado en la revisión. La explicación propuesta es que las contracturas pueden deberse a la contaminación del implante durante su colocación con bacterias insuficientes o poco agresivas para causar una infección clínica evidente, que produciría el rechazo del implante. Estas infecciones subclínicas parecen formar una «biopelícula» que aísla las bacterias del sistema inmunitario. Dentro de la cápsula, las bacterias no pueden tratarse con antibióticos ni ser eliminadas por las defensas del paciente, y provocan un tejido cicatricial grueso alrededor del implante. Sin embargo, aunque esta es la teoría más reciente y aceptada, los estudios que intentaron aislar bacterias en cápsulas retiradas durante revisiones no siempre las encontraron. En uno de los estudios más recientes se utilizaron todas las técnicas disponibles y, de aproximadamente 80 muestras de cápsulas, solo se demostraron bacterias en 2. Por ello, la formación de la cápsula puede tener múltiples causas.
ENTONCES, ¿QUÉ TRATAMIENTO PUEDE OFRECER EL DR. CARLOS SPERA A SUS PACIENTES?
La solución más sencilla y segura que puede ofrecer es retirar los implantes. Lamentablemente, esto no siempre es posible, porque una paciente que los recibió para tratar una hipomastia verdadera puede sentirse muy frustrada al no poder corregir esa alteración congénita, es decir, la falta de desarrollo de los senos.
Otra opción es retirar la cápsula y colocar un implante nuevo. Al eliminar la cápsula y utilizar un implante nuevo y estéril, el Dr. Spera reduce la posibilidad de que queden bacterias en el bolsillo o colonizando el implante.
El Dr. Spera considera que deben contemplarse los implantes de silicona texturizados y, si la paciente no se opone, pueden ofrecer algo distinto, en lugar de «más de lo mismo».
Si los implantes están encima del músculo, los coloca debajo, en un bolsillo nuevo, para reducir la posibilidad de otra cápsula.
Si están debajo del músculo, sugiere colocarlos encima, pero bajo la fascia, mediante una técnica llamada inserción subfascial.
Es importante señalar que el gel de los implantes originales era más líquido. El gel actual se denomina cohesivo, por lo que estos implantes se conocen como «Gummy Bear». La posibilidad de que el gel se filtre por la envoltura e irrite los tejidos es menor. Sin embargo, como llevan relativamente poco tiempo en el mercado estadounidense, el Dr. Spera considera que el tiempo dirá si ofrecen diferencias en la prevención de la contractura capsular.
En los casos clínicos, el Dr. Carlos Spera presenta pacientes con distintos problemas que, naturalmente, necesitan y reciben tratamientos diferentes. La primera es una mujer de 60 años que se sometió a un aumento mamario 30 años antes con implantes de silicona de primera generación. Según la experiencia del Dr. Spera, estos implantes nunca duraban más de 10 a 15 años antes de que se rompiera la envoltura, la silicona se filtrara al bolsillo e incluso migrara a los ganglios linfáticos, y aparecieran deformidades importantes. Muchas pacientes con este tipo de implante sufrieron un estiramiento de la piel que requirió, además de retirar la cápsula y cambiar el implante, una mastopexia o levantamiento de senos. En la imagen puede observar los implantes totalmente destruidos y las cápsulas gruesas que se formaron en respuesta a la agresión e irritación del gel de silicona.
En otro caso, el Dr. Spera presenta a una paciente con un problema más sencillo. Tenía desplazamiento bilateral, dolor y endurecimiento de los implantes. No había estiramiento de la piel, por lo que la trató mediante capsulectomía, es decir, extracción de las cápsulas, y cambio de implantes. En esta paciente se descubrió que los implantes estaban rotos. También presentaba una doble cápsula: una capa fina en contacto con el implante y otra capa engrosada, responsable de comprimirlo y endurecerlo. Para el Dr. Spera, es muy importante utilizar bacitracina u otra solución antibiótica y lavar abundantemente el bolsillo para eliminar posibles bacterias y evitar que vuelva a formarse la cápsula. El uso de antibióticos después de la cirugía es controvertido. La mayoría de los estudios con grupos amplios de pacientes sugiere que no se observan diferencias entre quienes los toman y quienes no.
Actualmente, como práctica habitual, los pacientes del Dr. Spera reciben una dosis de antibiótico 30 minutos antes de la primera incisión en cualquier cirugía.
Este tercer y último caso presentado por el Dr. Spera muestra a una paciente que se había sometido a un aumento de senos con implantes salinos debajo del músculo. Poco después desarrolló las deformidades que aparecen en la fotografía. Aunque los senos seguían blandos, el derecho se desplazó hacia un lado y el izquierdo hacia arriba por la formación de una cápsula gruesa. El Dr. Spera decidió realizar un aumento mamario secundario y cambiar los implantes del plano submuscular al plano subfascial. También sustituyó los implantes salinos por implantes de silicona, que se toleran mejor en esa ubicación. Dos meses después de la segunda cirugía, la apariencia había mejorado notablemente. Las deformidades habían desaparecido y, según el Dr. Spera, la paciente estaba feliz y los resultados eran excepcionales.
Por último, existen otros implantes más recientes llamados Cohesive III. Uno de ellos se denomina Memory Shape: conserva su forma aunque la paciente cambie de posición, por ejemplo, de acostada a de pie. Se fabrica con un diseño anatómico en forma de gota, más plano en la parte superior y con una proyección que aumenta hacia abajo. Estos implantes son duros al tacto. El Dr. Carlos Spera los utiliza para indicaciones específicas en reconstrucciones o cirugías secundarias. En su práctica se reservan para pacientes seleccionadas porque son muy firmes. Algunas comentan que, aunque se ven naturales, no se sienten naturales y no están del todo satisfechas con ellos.
Los implantes de silicona que utiliza actualmente el Dr. Spera se llaman Memory Gel. El gel cohesivo no hace que un implante roto sea inofensivo. La rotura puede ocurrir sin síntomas evidentes y la silicona puede permanecer dentro de la cápsula cicatricial o salir de ella. Una posible rotura requiere evaluación clínica; consulte la Explicación de la FDA sobre la rotura de implantes de silicona. Se sienten algo más suaves y naturales al tacto. Para las personas con implantes mamarios de gel de silicona y sin síntomas, la recomendaciones de control de la FDA recomienda una primera ecografía o resonancia magnética a los 5 a 6 años de la colocación y repetir las imágenes cada 2 a 3 años. La aparición de síntomas o una ecografía dudosa pueden requerir una resonancia antes. Este control de rotura de implantes no sustituye las mamografías ni otras pruebas de detección de cáncer de mama recomendadas según su riesgo personal. Hable con su profesional de salud sobre sus implantes y su plan de estudios por imágenes. El Dr. Spera indica este tipo de implante en pacientes delgadas o cuyos tejidos no son lo suficientemente gruesos para disimular un implante salino. En su opinión personal, la mayoría de las pacientes que se someten a una reducción combinada con aumento de senos tiene suficiente tejido para cubrir un implante salino, sin diferencias en el resultado estético ni al tacto.
El Dr. Carlos Spera considera que la cirugía mamaria es una de las operaciones más difíciles que realizamos. Las revisiones y las cirugías mamarias secundarias son aún más complejas. Sus complicaciones pueden ser devastadoras, por lo que debe elegirse con cuidado al cirujano que realizará el procedimiento.
En otro caso, el Dr. Spera presenta a una paciente con un problema más sencillo. Tenía desplazamiento bilateral, dolor y endurecimiento de los implantes. No había estiramiento de la piel, por lo que la trató mediante capsulectomía, es decir, extracción de las cápsulas, y cambio de implantes. En esta paciente se descubrió que los implantes estaban rotos. También presentaba una doble cápsula: una capa fina en contacto con el implante y otra capa engrosada, responsable de comprimirlo y endurecerlo. Para el Dr. Spera, es muy importante utilizar bacitracina u otra solución antibiótica y lavar abundantemente el bolsillo para eliminar posibles bacterias y evitar que vuelva a formarse la cápsula. El uso de antibióticos después de la cirugía es controvertido. La mayoría de los estudios con grupos amplios de pacientes sugiere que no se observan diferencias entre quienes los toman y quienes no.
Actualmente, como práctica habitual, los pacientes del Dr. Spera reciben una dosis de antibiótico 30 minutos antes de la primera incisión en cualquier cirugía.
Este tercer y último caso presentado por el Dr. Spera muestra a una paciente que se había sometido a un aumento de senos con implantes salinos debajo del músculo. Poco después desarrolló las deformidades que aparecen en la fotografía. Aunque los senos seguían blandos, el derecho se desplazó hacia un lado y el izquierdo hacia arriba por la formación de una cápsula gruesa. El Dr. Spera decidió realizar un aumento mamario secundario y cambiar los implantes del plano submuscular al plano subfascial. También sustituyó los implantes salinos por implantes de silicona, que se toleran mejor en esa ubicación. Dos meses después de la segunda cirugía, la apariencia había mejorado notablemente. Las deformidades habían desaparecido y, según el Dr. Spera, la paciente estaba feliz y los resultados eran excepcionales.
Por último, existen otros implantes más recientes llamados Cohesive III. Uno de ellos se denomina Memory Shape: conserva su forma aunque la paciente cambie de posición, por ejemplo, de acostada a de pie. Se fabrica con un diseño anatómico en forma de gota, más plano en la parte superior y con una proyección que aumenta hacia abajo. Estos implantes son duros al tacto. El Dr. Carlos Spera los utiliza para indicaciones específicas en reconstrucciones o cirugías secundarias. En su práctica se reservan para pacientes seleccionadas porque son muy firmes. Algunas comentan que, aunque se ven naturales, no se sienten naturales y no están del todo satisfechas con ellos.
Los implantes de silicona que utiliza actualmente el Dr. Spera se llaman Memory Gel. El gel cohesivo no hace que un implante roto sea inofensivo. La rotura puede ocurrir sin síntomas evidentes y la silicona puede permanecer dentro de la cápsula cicatricial o salir de ella. Una posible rotura requiere evaluación clínica; consulte la Explicación de la FDA sobre la rotura de implantes de silicona. Se sienten algo más suaves y naturales al tacto. Para las personas con implantes mamarios de gel de silicona y sin síntomas, la recomendaciones de control de la FDA recomienda una primera ecografía o resonancia magnética a los 5 a 6 años de la colocación y repetir las imágenes cada 2 a 3 años. La aparición de síntomas o una ecografía dudosa pueden requerir una resonancia antes. Este control de rotura de implantes no sustituye las mamografías ni otras pruebas de detección de cáncer de mama recomendadas según su riesgo personal. Hable con su profesional de salud sobre sus implantes y su plan de estudios por imágenes. El Dr. Spera indica este tipo de implante en pacientes delgadas o cuyos tejidos no son lo suficientemente gruesos para disimular un implante salino. En su opinión personal, la mayoría de las pacientes que se someten a una reducción combinada con aumento de senos tiene suficiente tejido para cubrir un implante salino, sin diferencias en el resultado estético ni al tacto.
El Dr. Carlos Spera considera que la cirugía mamaria es una de las operaciones más difíciles que realizamos. Las revisiones y las cirugías mamarias secundarias son aún más complejas. Sus complicaciones pueden ser devastadoras, por lo que debe elegirse con cuidado al cirujano que realizará el procedimiento.
